Тактика восстановительного лечения больных с алиментарным ожирением (НОВОСТИ)

В.А. Дробышевская

Распространенность избыточного веса и ожирения, которое определяют как индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м² и > 30 кг/м², увеличивается с угрожающей скоростью. По данным ВОЗ, избыточный вес тела имеют более 1 млрд. взрослых людей, а ожирение — 300 млн. и является одной из основных причин развития метаболического синдрома [4.]

Целью восстановительного лечения является создание принципиально нового подхода к проблеме избыточной массы  тела путем формирования системной долгосрочной терапевтической программы путем влияния на динамические стереотипы питания и движения, сознания и подсознания и как следствие этого изменение основного обмена и биохимических показателей липидного обмена.

Несмотря на большое количество предлагаемых и таких разных способов снижения избыточного веса, единственное, что действительно приводит к уменьшению массы тела — это энергетический дефицит, т.е. преобладание расхода энергии над ее поступлением за счет легко усвояемых углеводов, а также частично жиров, который расходуется для покрытия создаваемого дефицита энергии. Компенсация калоража должна осуществляться за счет белков пищи, которые должны составлять не более 25% от общего суточного количества калорий, так как в противном случае большое поступление аминокислот усиливает секрецию инсулина со всеми вытекающими последствиями [2].

Гипокалорийная диета — это главный воспроизводимый способ создания модели энергетического дефицита.

Все другие нижеперечисленные предлагаемые способы лечения ожирения эффективны лишь в небольшом проценте случаев (менее 10 — 20%) и обычно приводят к небольшим, нестойким и трудноконтролируемым потерям веса (менее 5 — 6% от исходного) [1 ].

Поэтому все методы могут дополнять диетотерапию, а именно: либо усиливать ее эффект, либо улучшать переносимость лечения.

Предложенная нами разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) преследует следующие условия:

• создание комфортного, экономичного типа питания для лиц, ведущих активный образ жизни;
• проведение разгрузочного дня вначале и в конце лечения;
• рекомендуемое количество жидкости не должно превышать 1,5 л в зимнее и 2 л в летнее время;
•  4 — х разовое питание с приемом пищи в строго регламентируемое время;
• изменение качества пищи по нашей рекомендации: чередование углеводной и белковой нагрузки, естественное насыщение организма витаминами и минералами. В рационе уменьшено количество жиров до     г сутки, причем жиры животного происхождения представлены молочными продуктами и их производными (тугоплавкие сыры, твороги) и сочетаются с  растительными, содержащими как известно незаменимые жирные кислоты.
• непременным условием является  употребление за 30 минут до основного приема пищи 200,0 жидкости;
• пища готовится по обычной технологии с четом вкусов и запросов пациента.

Следует избегать резкого снижения суточной калорийности и применять его лишь в исключительных случаях в качестве кратковременной мотивационной меры. В этих случаях большое неудобство и дискомфорт приносит чувство голода. Диета с высоким содержанием белка и растительного жира дают высокое чувство насыщения, обеспечивают замедленное передвижение пищи по желудочно-кишечному тракту, небольшие колебания уровня сахара в крови после еды, низкий реактивный подъем уровня инсулина.

Для длительного поддержания достигнутой массы тела, диета с низким содержанием животных жиров должна стать частью образа жизни лиц, склонных к ожирению. Данный тип питания нужно рассматривать как культуру питания, как составную часть общечеловеческой культуры.

Применение рефлексотерапии и аурикулотерапии производится с целью облегчения перехода на эндогенное питание и ускорение ацидотического криза (снижение кетоацидоза, уровня ацетона мочи, улучшение КЩС), снижение массы тела с сокращением сроков лечения; воздействие на патогенетические механизмы ожирения, усиление основного обмена, перевод его на боле высокую ступень с каждым курсом лечения и фиксация полученной новой массы тела на стабильных цифрах; нормализация тонуса вегетативной нервной системы, вегетативных центров, корковых процессов [6].

Психотерапевтическое конструктивное поведенческое воздействие на сознание и подсознание пациенток с нарушенным пищевым поведением направлено на формирование позитивных мотиваций на дальнейшее продолжение лечения и должно быть обязательно включено в систему реабилитационных мероприятий, как метод, значительно повышающий эффективность комплексного лечения ожирения.

Физиологическое обоснование кинезотерапии основано на усилении мобилизации углеводов и жирных кислот, сохранения и даже усиления синтеза белка в скелетной мускулатуре при одновременном замедлении его разрушения, усиление эффективности действия инсулина. Физические упражнения должны быть регулярными, достаточно интенсивными и соответствовать индивидуальным особенностям организма. Необходимо, чтобы пациент испытывал достаточное напряжение со стороны работы сердца и органов дыхания. Частота сердечных сокращений (ЧСС) должна приблизится к индивидуальной целевой зоне. Если ЧСС ниже целевой зоны, значит величина нагрузки недостаточна, если превышает — нагрузку необходимо уменьшить, чтобы избежать осложнений, вызванных переутомлением [7].

Утренняя гигиеническая гимнастика (по установленной нами методике) с последующим обливанием и обтиранием. Суть заключается в применении комплекса процедур, включая гимнастику управления самочувствием с последующим переходом на разминочные упражнения для всех групп мышц и суставов в нисходящем направлении, а так же для шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника. Гимнастика проводится в вертикальном положении с последующим переходом в горизонтальное с постепенно возрастающей нагрузкой, уделяя особое внимание на мышцы брюшного пресса, ягодиц, бедра, спины, задней поверхности плеча. Продолжительность нагрузки от 20 минут с постепенным нарастанием в течение 1 месяца до 1 часа. Особое внимание уделяется правильной постановке дыхания – выдох должен производиться в момент максимальной нагрузки упражнения, вдох – во время отдыха, что имеет немаловажное значения для окислительно-восстановительных процессов клеточного дыхания и снабжения в дальнейшем кислородом клеток, тканей, органов и организма в целом.

Одним из самых доступных и эффективных видов физической нагрузки является ходьба. Ходьбу начинают с 10 — 15 мин в день, постепенно увеличивая продолжительность до 60 мин. Затем бег, ходьба и бег по пересеченной местности, спортивная ходьба, занятия в тренажерных залах и фитнес — клубах на выбор пациента с учетом его физиологических особенностей, физического состояния и сопутствующей патологии. Достаточно эффективным является занятия восточными видами гимнастик, смысл которых заключается в выравнивании энергетики в каналах, уменьшению и ликвидации энергетического дисбаланса, существующего при ожирении.%cut%

Задачей гидротерапии является усиление обменных процессов в тканях, способствующих развитию функциональной приспособленности кровообращения, дыхания и пищеварения: ежедневное обливание общие и местные по рекомендованной нами методике с последующим обтиранием жестким полотенцем. Суть методики заключается в следующем: начинают обливание с температуры 40 градусов по Цельсию с постепенным, ежедневным снижением температуры на 1 градус, доводя температуру воды до 17 градусов;

• ванны минерально-жемчужные ежедневно, длительность процедуры 15 -20 минут, температура 36 -38 гр., углекислые ванны с длительностью процедуры 8-12 мин, при температуре 34 – 30 гр, азотные ванны длительность 15 мин., температурой 35 – 36 гр, сульфидные с концентрацией сероводорода 0,05 – 0,1 г/л, температура 34-36 гр, длительность 5-10-15 минут ежедневно; 
• подводный душ-массаж;
• душ Шарко;
• циркулярный душ;
• лечебное плавание и аквааэробика;
• сауна.

Предложена методика парентерального подкожного введения озоно — кислородной смеси проблемных зон.

Применение гидроколонотерапии способствуют выведению из организма радионуклидов, тяжелых металлов, фенолов, снижению уровня холестерина крои, снижению избыточного веса пациентов даже без специальной разгрузочной диеты.

Фитотерапия представлена в виде отваров, фитококтейлей, чаев: цветы василька, листья и почки березы, петрушки, сена, кора крушины, плоды рябины, люцерна, корень одуванчика, листья и корни черной бузины, корневища валерианы лекарственной, овсяная солома, корень лапчатки гусиной, трава и корень лапчатки прямостоячей, листья лопуха большого, таблетированные препараты из морских водорослей комбинируется с аромофитотерапией – внутреннее применение масла апельсина, масла лимона обладают мочегонными и слабительным действием.

Теплолечение в виде грязевых аппликаций или озокерит на проблемные участки тела в сочетании с электростимуляцией СМТ прямых мышц живота и бедер до появления выраженной вибрации мышц способствуют снижению перипроцесса пораженных проблемных участков, уменьшению отечности, повышению тонуса мышц [5].

Фармакотерапия назначается по индивидуальным показаниям и по механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на 3 группы:

• снижающие потребление пищи – препараты центрального действия , влияющие на серотонинергическую систему, что приводит к подавлению аппетита и уменьшению количества потребляемой пищи: амфетамин, флюоксетин, фенилпропаноламин;
• увеличивающие расход энергии: термогенные симпатомимитики, эфедрин, кофеин, сибутрамин;
• уменьшающие всасывание питательных веществ, специфические и длительно действующие ингибиторы желудочной и панкреатической липаз, препятствую расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи: орлистат (ксеникал), акарбоза (глюкобай), сиофор. Последний препарат особенно рекомендован при абдоминальном ожирении с синдромом инсулинорезистентоности в качестве превентивного патогенетического средства. Для пациентов с выраженной дислипидемией, не поддающейся коррекции диетотерапией, можно рассматривать вопрос о назначении гиполипидемических препаратов (группа статинов или фибратов).
• симптоматическая терапия гипотензивными и мочегонными препаратами, слабительными средствами.

Функционирует школа больных ожирением, которая включает 5 разделов:

На первом занятии объясняются причины возникновения и развития избыточной массы тела с одновременным устранением патологической мотивации. Здесь рассматриваются также основные звенья патогенеза заболевания. На втором занятии проводим собеседование о современных способах лечения избыточной массы тела, ознакомление  пациентов с осложнениями и последствиями ожирения.

На третьем занятии разрабатывается индивидуальная программа лечения.

Функциональная тренировка как общего воздействия, так и местного воздействия осуществляется на четвертом занятии. Психологическая поддержка со стороны врача и группы (в случае групповой психотерапии) и самоконтроль над сформировавшимся новым стереотипом путем ведения специальных дневников входит в пятое занятие.

Таким образом, применение комплексного подхода в лечении алиментарного ожирения с использованием представленных алгоритмов лечения позволяет значительно повысить его эффективность.

Создание системной долгосрочной терапевтической программы позволит выработать динамические стереотипы питания и движения и сформировать позитивные мотивации на продолжение лечения.

Комплексный подход в лечении алиментарного ожирения позволяет положительно воздействовать на динамику сопутствующих заболеваний, а лечебные мероприятия должны проводиться строго индивидуально и дифференцированно с учетом степени тяжести ожирения.

Литература

1. Балкаров И.И. Ожирение и артериальная гипертензия. //Врач. – 2003. № 9.- С.22-26.

2. Воронцова Н.В., Мазурина А.В. Справочник по детской диететике. Ленинград «Медицина» 1980, 415 с.

3. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение.- М: Медпрактика -  Москва 2002. 125с.

4. Мамедов М.Н. Метаболический синдром: практические аспекты диагностики и лечения в амбулаторных условиях. Москва 2005.с.35.

5.Сосин И.Н. Справочное пособие по клинической физиотерапии. – Киев. Здоровье, 1996, _ С. 435.

6. Оганова А.Г., Ермолин С.Н., Вуколова З.П., Суханова М.В. Иглорефлексотерапия и разгрузочно-диетическая терапия при алиментарном и гипотиреоидном ожирении // Военно-медицинский журнал. – 1998. -№ 10. С. 81-82.

7. Brei G. A. Clinical evalution and introduction to treatment of overweigt.//In. contempoari Diagnosis and Managament of Obesity. – 1998. P. 131 - 166.