Этиология и патогенез нарушенного липидного обмена у больных с алиментарным ожирением (НОВОСТИ)

  

В.А. Дробышевская, В. Я. Латышева

Для объяснения природы алиментарного ожирения в разное время было предложено множество гипотез, одни из которых не утратили своей актуальности, обсуждение же других может представлять интерес лишь в историческом аспекте. В данной работе представлены основные современные взгляды на этиопатогенез алиментарного ожирения и связанного с ним метаболического синдрома.

Ключевые слова: ожирение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, этиология, патогенез, метаболический синдром, лептин, инсулин, симпатическая нервная система

Введение

Проблема этиологии и патогенеза алиментарного ожирения по-прежнему является одним из актуальных вопросов медицины [1, 29]. Несмотря на большое число работ, патогенез нарушенного липидного обмена до конца не изучен, что затрудняет разработку оптимальных методов профилактики и лечения [2, 4, 11]. Изучение путей развития данной патологии не только наметило реальный путь к эффективному предупреждению развития заболевания, но и позволило глубже понять патогенетические проявления осложнений [4, 22].

Цель работы:  изучение русскоязычных и зарубежных источников, отражающих этологические факторы и патогенетические механизмы нарушения липидного обмена.

Проведение анализа публикаций по нарушению липидного обмена при алиментарном ожирении позволило выделить следующие блоки этиологии и патогенеза:

• состояние энергетического дисбаланса;
• роль нутриентов в развитии ожирения;
• эффективность окисления потребляемого жира и характер мышечных волокон;
• влияние симпатической нервной системы на регуляцию обменных процессов;
• нарушение пищевого поведения;
• формирование патологической триады: центральная нервная система (ЦНС) – гипоталамус – жировая ткань;
• нарушение трансмиссии серотонина;
• влияние фермента лептина и биологически активных веществ; 
• генетические аспекты нарушенного липидного обмена;
• воздействие соматотропного гормона и инсулина на развитие ожирения;
• ожирение как ферментопатия – недостаточность липопротеинлипазы.

В настоящее время ожирение рассматривают как хроническое, прогрессирующее заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после основного курса лечения [20, 23].

Наблюдение за значительным числом пациентов показало, что решающими факторами прибавки массы тела является переедание (81% опрошенных), гиподинамия (53%), наследственность (36%), эндокринная патология (20%), избыток жиров в пище (18%) или сочетание нескольких факторов [1].

Вместе с тем, при клинической оценке ожирения необходимо учитывать факторы, определяющие развитие ожирения: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы) [12, 13].

Рост избыточной массы тела обусловлен современными изменениями образа жизни вследствие стремительного научно-технического прогресса, сопряженного с уменьшением физической активности, преобразованием стереотипов питания – преобладанием высококалорийных и доступных продуктов питания, т. е. с точки зрения современных представлений об ожирении ключевое значение имеют склонность к излишнему потреблению жиров и гиподинамия [2]. Совокупность данных явлений приводит к формированию так называемого энергетического дисбаланса, когда существует преобладание энергии потребления над энергией расхода. Следствием этого является неадекватное взаимодействие генетических (найдены гены, ответственные за накопление и распределение жира в организме) и внешнесредовых (социальных, пищевых, психологических, физической нагрузки) факторов [5]. Существует и такая точка зрения, согласно которой имеется обратная корреляция между избыточной массой тела и суточной калорийностью пищи: чем больше масса тела, тем меньше потребление энергии [6]. Следовательно, в теории энергетического дисбаланса можно допустить следующие предположения: накопление или расход жировой массы зависит не только от количества потребляемой или расходуемой энергии, но и соотношения углеводов и жиров [30].

Нутриенты пищи являются мощными регуляторами аппетита и пищевого поведения [21]. Установлено, что чувство голода возникает при уменьшении содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости, а также гликогена в печени [19]. Рецепция этого состояния осуществляется с участием афферентных волокон блуждающего нерва и ядер гипоталамуса [11]. При восстановлении обычного содержания глюкозы в крови возникает чувство насыщения и потребление пищи прекращается: организм довольно жестко контролирует потребление углеводов и их баланс, что обусловлено малой емкостью депо гликогена (120–170 г), в отличие от жира, когда возможности его накопления могут достигать несколько десятков килограмм. Этим обусловлено отсутствие тесной связи между потреблением жира и массой его запасов [14, 22, 29]. Система контроля пищевого поведения реагирует по-разному на нутриенты: одно и тоже чувство сытости может быть достигнуто меньшим количеством углеводной пищи и большим количеством жирной [3]. Исходя из этого, можно сделать вывод, что роль углеводов и жиров в развитии ожирения совершенно различна: пища, богатая жирами жирогенна, тогда как белково-углеводная скорее защищает человека от набора избыточного веса [12]. Избирательное удаление жира не ведет к адекватному увеличению потребления других нутриентов [13]. С позиций теории ведущей роли дисбаланса нутриентов в накоплении избыточного жира можно ввести ряд уточнений в тактику профилактики и терапии ожирения: для снижения массы тела необходимо соблюдать принцип гипокалорийности диеты, с преимущественным ограничением животного жира, которое довольно легко переносится пациентами, не сопровождается чувством голода, изменением настроения и поведения. Маложирная диета рекомендуется пациентам, принадлежащим к определенной группе риска: гиподинамией в сочетании с психо-эмоциональным напряжением, наследственной предрасположенностью, бывшим спортсмены, лицам, принимающим определенные группы лекарственных препаратов [9].

Помимо этого, на развитие и прогрессирование ожирения влияют две группы факторов: количество потребляемого жира и возможности его окисления [14]. Энергетический баланс соблюдается в случае свободного взаимного перехода жиров и углеводов и их окисление должно быть одинаково доступным и на энергетическом уровне выгодным для организма [15]. Синтез жиров из углеводов возможен только при их одномоментном и массивном поступлении в организм [16].

Предпосылкой к развитию ожирения является снижение способности тканей к окислению жиров, что связано с нарастанием инсулинорезистентности жировой ткани и с уменьшением сдерживающего ее влияния на процесс липолиза [17, 18]. Как известно, основная масса жира в организме окисляется в мышечных волокнах, которые бывают медленными и быстрыми, оксидативными и гликолитическими. Окисление жира происходит в медленных и быстрых оксидативных волокнах, тогда как быстрые гликолитические волокна не способны реализовывать этот процесс и при их преобладании способность к окислению липидов снижается [24, 30]. Соображения, изложенные выше, позволяют утверждать следующее: масса тела остается стабильной, если доля энергии, потребляемой в виде жира, эквивалентна доли энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество жира в пище превосходит возможности его окисления, то его избыток аккумулируется в жировой ткани независимо от того, сколько в этот день потреблено энергии [20, 21]. Согласно результатам некоторых эпидемиологических исследований, степень выраженности ожирения более тесно коррелирует с количеством потребляемого жира, чем с суточной калорийностью пищи [22, 23]. Снижение способности окисления жира наблюдается в случаях ограничения двигательного режима, отказе от курения, при некоторой эндокринной патологии и с учетом возрастных критериев — каждая декада жизни после 30 лет сопровождается уменьшением окисления жира на 10 г. Полагают, что с этим связано учащение случаев ожирения в популяции лиц в возрасте 40–60 лет, а также на фоне длительного приема некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторов) [2, 4].

Физические нагрузки, как фактор, увеличивающий окисление жира мышцами, желательны в качестве компонента в комплексной терапии ожирения с определенной интенсивностью, продолжительностью и частотой [7]. Ожирение отступает в соответствии с наращиванием мышечной массы и увеличением активности мышечных ферментов, которые сжигают потребляемые жиры и углеводы, так как для движения требуется больше энергии, чем для любой другой функции организма. К тому же мышцы составляют большую часть тела (более 40%), в связи с чем лица, профессия которых связана с гиподинамией, в большей степени предрасположены к полноте и тучности. Особенно отчетливо это проявляется в случаях, когда человек, активно занимающийся физическим трудом или спортом, оставляет свою деятельность [8].

Нарушение пищевого поведения занимает не последнее место в развитии ожирения и составляет примерно 30–40% случаев. При этом установлены следующие варианты:

• гиперфагическая стрессовая реакция при психоэмоциональном напряжении, волнении, длительном воздействии стрессового возбудителя и выражается в повышенном аппетите с избирательным предпочтением жирных и сладких продуктов [27, 29];
• компульсивная гиперфагия – эпизодическое, бесконтрольное употребление пищи в большом количестве без видимых стрессовых причин [17];
• ночная гиперфагия – императивное повышение аппетита в ночное время [16];
• углеводная жажда: в случае отсутствия высококалорийных углеводов у пациентов развивается состояние абстиненции, которое купируется после их употребления [25];
• предменструальная гиперфагия [17].%cut%

Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет соотношение ЦНС – гипоталамус – жировая ткань. Установлено, что гипоталамус – центр энергетического баланса, куда поступают нейрогуморальные сигналы с периферии и происходит управление расходом энергии через вегетативную нервную систему, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему [26, 28]. Доказано, что активация гипоталaмо-гипофизарно-надпочечниковой оси сочетается с ожирением у человека и животных [29, 30]. Алиментарное пищевое поведение управляется вентромедиальными и вентролатеральными ядрами гипоталамуса. Полагают, что клетки вентромедиальных ядер непосредственно реагируют на уровень глюкозы крови и при ее достаточном содержании проявляется тормозящее влияние на латеральную область. Это означает, что на уровне вентромедиальных ядер оценивается не только концентрация глюкозы крови, но и ее метаболическая доступность [13, 14]. В состоянии сытости эти ядра активны и осуществляют сдерживающую импульсацию по нервным путям на латеральную область гипоталамуса, вызывая угнетение пищевого поведения. При голоде, а также при введении инъекции инсулина сдерживающая импульсация из вентромедиальных ядер прекращается, латеральные ядра становятся активными, следствием чего является развитие гиперфагии [14].

Что касается гуморальной регуляции пищевого поведения, то важной составляющей патогенеза является сама жировая ткань, которая обладает эндокринной, ауто-и паракринной функциями и влияет на активность метаболических процессов в тканях непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином [3, 15, 16, 19]. В условиях продолжающегося положительного энергетического баланса и увеличения массы жировой ткани, усиливается ее секреторная функция, что способствует дальнейшему развитию нарушений метаболизма, сопровождающих ожирение [5].

Нарушение трансмиссии серотонина в структурах головного мозга отвечает за регуляцию пищевого поведения. Установлено наиболее отчетливое повышение его уровня после употребления пищи, богатой углеводами или белками. В основе многих депрессий лежит снижение уровня данного вещества, что может сопровождаться усилением пищевого поведения и гиперфагией, ведущей к ожирению [20]. Прием пищи приводит к повышению уровня мозгового серотонина, улучшению настроения и как следствие – устранению депрессии. Авторы полагают о существовании связи между уровнем мозгового серотонина и предменструальной гиперфагией, стрессовой гиперфагической реакцией, а также с перееданием у курильщиков при отказе от курения. Это положение подтверждается применением агонистов серотонина, довольно эффективно снимающих данное нарушение [25, 23].

Известен ряд биологически активных веществ, влияющих на пищевое поведение: нейропептид-Y, холецистокинин, лептин, эндорфины, кортикотропин, рилизинг-фактор, некоторые аминокислотные фрагменты молекулы адренокортикотропного гормона. Их влияние на потребление пищи различно: снижение потребления пищи связано с лептином и холецистокинином, а повышение – с нейропептидом-Y и эндогенными опиатами. Два процесса фактически способствуют и противодействуют развитию ожирения – процесс липогенеза, к регуляторам которого относятся инсулин, простагландины, вазопрессин и липолиза – катехоламины, глюкагон, адренокортикотропный гормон, гонадотропные, тиреотропные, половые гормоны, липотропины [28, 29].

Значительным достижением последних лет является идентификация в 1994 г гена ожирения – ab, который локализован на разных хромосомах, что позволило установить закономерности регуляции количества жировой ткани в организме. Есть данные о существовании доминантного гена ожирения со слабой экспрессивностью. Полагают, что этот ген тесно сцеплен с онкогеном на 7-й хромосоме [8]. С возможной мутацией гена мембранного белка адипоцитов адипсина связывают недостаточность бета-3-адренорецепторов и снижение влияния симпатоадреналовой системы на процессы липолиза [6, 7]. При обсуждении генетических аспектов ожирения необходимо остановиться на существовании двух его основных типов: гипертрофического и гиперпластического. В основе данного деления лежит генетически детерминированное и приобретенное количество адипоцитов. Закладка и увеличение числа этих клеток происходит в «критическом периоде» жизни ребенка – с 30-й недели беременности и до конца первого года постнатальной жизни [7, 8]. Участие генетических факторов в развитии ожирения считается доказанным и подтверждается близнецовым методом анализа, а также наличием ожирения у представителей определенных рас. У черных женщин по сравнению с женщинами белой расы, снижена способность к окислению жиров, более выражено участие углеводов в окислительных процессах и определяется более высокий уровень инсулина [9, 30]. Согласно современным представлениям, человека можно признать наследственно склонным к полноте, если один из родителей имеет избыточный вес: вероятность ожирения в этом случае приближается к 70–80% [10].

Одним из вероятных медиаторов, реализующих повышение симпатической активности, считается лептин – гормон белковой природы, синтез которого происходит в жировой ткани и контролируется геном ab [11]. Основным его биологическим эффектом считают регуляцию содержания жира в организме. Проникая через гематоэнцефалический барьер, лептин реализуется на уровне специфических пищевых рецепторов гипоталамуса, что ведет к подавлению аппетита и активации термогенеза. У больных с ожирением ядра гипоталамуса не реагируют на поступление лептина – сигнала насыщения из жировой ткани, при этом в них продолжается синтез нейропептида-Y, cтимулирующего процессы накопления энергии и липогенеза [5, 13]. Нарушение функции данной системы чаще проявляется у лиц с измененными бета-адренорецепторами жировой ткани, качество которых тоже наследуется [19]. Установлено влияние лептина на пищевое поведение у животных: при введении его в организм мышам: потребление пищи уменьшалось и в силу этого животные теряли вес [15]. Ожирение может развиваться при наличии мутаций, нарушающей синтез лептина или изменяющей синтез рецепторов к нему. 

Ведущим фактором, определяющим число жировых клеток в организме, является качество питания и генетически обусловленная секреция соматотропного гормона. Доказан его липолитический эффект, что подтвердилось при введении гормона роста экспериментальным животным [16, 17, 18, 19].

Определенные формы ожирения (скорее всего, наследственно обусловленные) рассматривают как ферментопатию. В частности, изменение фермента липопротеинлипазы, синтезирующейся адипоцитами, является ключевым механизмом образования триглицеридов (ТГ) в жировой клетке и способствует накоплению жира. У больных ожирением наблюдается сниженный уровень этого фермента [9, 21, 22].

В многочисленных исследованиях указывается на повышение активности симпатической нервной системы у лиц с ожирением, что связано с избыточным употреблением пищи и компенсаторной гиперинсулинемией с развитием последующей инсулинорезистентности [19, 22, 29, 30]. Вместе с тем, хроническая гиперинсулинемия и длительная симпатическая стимуляция, действуя на уровне почек, увеличивают реабсорбцию натрия, дают сосудосуживающий эффект, повышают сердечный выброс и способствуют повышению артериального давления (АД) [22]. Инсулин является атерогенным гормоном и его повышенное содержание вызывает пролиферацию атероматозной бляшки. Действие инсулина на сосудистую стенку проявляется повышением образования и снижением регрессии липидной бляшки, пролиферацией гладкомышечных клеток, стимуляцией синтеза соединительной ткани, увеличением синтеза холестерина (ХС) и повышением активности рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП). В условиях гиперинсулинемии усиливается пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, повышается активность рецепторов к ХС и ЛПНП, увеличивается синтез эндогенного ХС и ТГ, что является одним из основных факторов развития атеросклеротического процесса в стенке сосудов [27]. Это известные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. В нарушении метаболизма липидов при абдоминальном ожирении большую роль играют свободные жирные кислоты (СЖК) и ТГ. Располагающиеся в брюшной полости адипоциты секретируют СЖК непосредственно в воротную вену и печень подвергается их массивному воздействию, что приводит к подавлению поглощения инсулина. Снижается тормозящее действие на высвобождение липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), в результате чего нарушается баланс между липопротеидами, поступающими из кишечника и высвобождающимися из печени. Нарушение липидного обмена усиливает состояние инсулинорезистентности, способствуя снижению числа инсулиновых рецепторов [23, 24]. Действие патофизиологических механизмов, которые опосредуют связь между накоплением абдоминального жира и повышением концентрации свободных жирных кислот в портальном кровотоке, приводит к нарушению липидного спектра плазмы, гиперинсулинемии и к повышению АД [25, 26].

Избыток жировой ткани депонируется под кожей, вокруг внутренних органов, в большом и малом сальнике и во внутримышечных пространствах. При ожирения 1–2-й степени наблюдается гиперплазия адипоцитов. Снижение массы тела уменьшает только размеры, но не число адипоцитов. При ожирении 3–4-й степени увеличиваются как размеры, так и количество этих клеток [7, 30]. При этом происходит жировая инфильтрация внутренних органов. В сердце увеличивается количество жировой ткани вне перикарда (в области правого желудочка и верхушки сердца), между волокнами перикарда, в самих миокардиальных клетках (миокардиодистрофия). Увеличивается масса печени за счет жировой инфильтрации (стеатоз), отмечается отложение жира в воротах и капсуле печени, междолевых пространствах, в самом гепатоците, в клетках ретикулоэндотелиальной системы и наблюдается прогрессирующее снижение в ней количества гликогена [12].%cut%

Выводы

1. Энергетический дисбаланс является одной из ведущих причин возникновения избыточной массы тела. Дисбаланс нутриентов ведет к накоплению избыточного жира и требует соблюдение принципа маложирной диеты.
2. Ожирение прогрессирует в случае, если масса употребленного жира превосходит возможности по его окислению. Физические нагрузки, как фактор, увеличивающий окисление жира мышцами желательны в качестве компонента в комплексной терапии.
3. Алиментарное пищевое поведение управляется вентромедиальными и вентролатеральными ядрами гипоталамуса через вегетативную нервную систему. Нарушение трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, вызывает изменение пищевого поведения.
4. Ген ожирения – ab регулирует врожденное количество адипоцитов. Лептин является гормоном белковой природы с основным биологическим эффектом регуляции содержания жира в организме. Наследственно обусловленное ожирение можно рассматривать как ферментопатию.
5. СТГ является важным гормоном, принимающим участие в липолизе. Активация СНС усиливается как следствие повышение содержания инсулина при избыточном потреблении пищи в ответ на стрессовую реакцию.
6. Установлена несомненная связь между абдоминальным типом ожирения, инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, развитием дислипидемии и АГ. Воздействие на такой независимый фактор риска, как избыточная масса тела, позволяет существенно снизить выраженность АГ, гиперлипидемии.

Литература:

1. Алмазов, В.А. Ожирение / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто // Тер. архив. – 1999. – № 10. – С. 18–22.
2. Аметов, А.С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, А.Л. Целиковская // Тер. архив. – 2001. – № 8. – С. 66–69.
3. Балкаров, И. И. Ожирение и артериальная гипертензия / И.И. Балкаров // Врач. – 2003. – № 9. – С. 22–26.
4. Беюл, Е. А. Ожирение / Е.А. Беюл, В.А. Оленева, В.А. Шатерников

// М.:«Медицина», 1986. – 190 с.

1. Бритов, А.Н. Артериальная гипертензия у больных с ожирением: роль лептина / А.Н. Бритов // Кардиология. – 2002. – № 9. – С. 69–71.
2. Бутрова, С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных / С.А. Бутрова // Леч. врач. – 2000. – № 5. – С. 30–33.
3. Бутрова, С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация). В кн.: Ожирение. Метаболический синдром. СД 2 типа // С. А. Бутрова // М.; «Медицина». – 2000. – С. 5–15.
4. Вербовая, Н.И. Ожирение и соматотропный гормон: причинно-следственные отношения / Н.И. Вербовая, С.В. Булгакова // Пробл. эндокринол. – 2001. – Т.47, № 3. – С. 44–47.
5. Гинзубрг, М.М. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриентов? /М.М.Гинзбург, Г.С. Козупица // Пробл. эндокринол. – 1997. – № 5. – С. 47–50.
6. Гинзбург, М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома, профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков // Медпрактика. – М., 2002 – 127 с.
7. Кобалова, Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь / Ж.Д. Кобалова // Клин. фармакол. — 2000. – № 3 – С. 35–39.
8. Оганов, Р.Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертензией и их связь с дислипидемией / Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, М.Н. Мамедов, В.А. Метельская // Тер. архив. – 1998. –– № 12. – С. 19–24.
9. Панков, Ю.А. Лептин – пептидный гормон адипоцитов / Ю.А. Панков

// Биоорганич. химия. – 1996. – Т. 22, № 3. – С. 23–28.

1. Перова, Н.В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Н. В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология. – 2001. – № 3. – С. 44–49.
2. Ройтберг, Р.Г Метаболический синдром /Р.Г. Ройтберг //М:«МЕДпресс-информ». – 222 с.
3. Шутова, В.И. Ожирение, или синдром избыточной массы тела / В.И. Шутова, Л.И. Данилова // Мед. новости. – 2004. – № 7.– С. 41–47.
4. Acheson, K. Glycogen storage capacity and de novo lipogenesis during massive carbohydrate overfeeding in man / K. Acheson, Y. Schutz, T. Bessard // Am. J. Clin. Nutr. – 1987. – Vol. 48, №8 – P. 240–247.
5. Birketvedt, G. Behavioral and neuroendocrine characteristics the night – eating syndrome / G. Birketvedt, J. Florholmen, J. Sundsfjord, D. Dingens // JAMA. – 1999. – Vol.18, № 7. – P. 657–663.
6. Bruner, L. The regulatory role of leptin in food intake / L. Brunner, N. Levens // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. – 1998. – Vol.1, №6. – P. 565–571.
7. Casanuava, F. Neuroendocrine regulation and actions of leptin / F. Casanuava, C. Dieguey // Front Neuroendocrinol. – 1999. – Vol. 20, № 4. – P. 317–363.
8. Grassi, G. Body weight reduction sympatic nerve traffic and arterial baroreflex in obese normatensive humans / G. Grassi, G. Seravalle , M. Columbo // Circulation. – 1998. – Vol.97, № 8. – P. 2037–2042.
9. Hall, J. E. Obesity hypertension: role o leptin and sympathetic nervous system / J. E Hall, D.A. Hilderbrand, D. J. Kuo // Am J Hypertens. – 2001. – Vol 21, № 9. – Р. 103–115.
10. Krotkiewski, M. Impact of obesity on metabolism in men and women / P. Bjomtorp // Clin. Invest. – 1983. – Vol. 72, № 8. – P. 1150–1162.
11. Landsberg, L. Hyperinsulinemia: possible role in obesity-induced hypertension / L. Landsberg // Hypertension. – 1992, Vol. 19. – № 9. – P. 161–166.
12. MacDonald, I. A. Energy expenditure in humans: the influence of activity, diet and sympathetic nervous system / I. A. MacDonald // In: Kopelman P. G., Stock M.J., eds. – Clinical obesity. Oxford: Blackwell Science .– 1998. – Vol.1, № 11. – P. 112–128.
13. Reaven G. M. Insulin resistance and risk factors for coronary heart disease / G.M. Reaven // Clin. Endocrinol. Metabol. – 1993. – Vol.7, №5. – Р. 1063–1078.
14. Schwartz, M. Cerebrospinal fluid leptin levels and to adiposity in humans / M. Schwartz, [et al.] // Nat. Med. – 1996. – Vol.2, № 5 – Р. 589–593.
15. Vander, T. Low-protein diet blocks developmtnt of hyperphagia and obesity in rats with hypothalamic knivt cuts / T. Vander, W. Beneke // J. Nutr. – 1996. – Vol. 126, № 6. – Р. 1713–1721.
16. Wolf, A. M. Obesity and metabolic syndrome /A. M. Wolf // Am. Clin. Nutr. – 1996. – Vol. 66, P. 466–469.
17. Wurtman, J. D-fenfluramine suppresses snack intake among carbohydrate but not among non - carbohydrate cravers / J. Wurtman, R. Wurtman, S. Reynolds // In. ter. Eat. Disord. – 2006. – Vol. 6, № 7. – P. 687–699.